ࡱ> dfcq`LbjbjqPqP.\::2FFFF8 LVt2j(!!!1111111$4h61u"!@!""1FFh2&&&"F81&"1&&)~) xp#)0<~202),7l%7))070!!&" "{!!!11T&^!!!2""""$ FFFFFF   Compilare a macchina o stampatello DOMANDA PER RILASCIO LICENZA TEMPORANEA CIRCO E SPETTACOLI VIAGGIANTI (Articoli n. 69 e 71 Regio Decreto n. 773 del 18/06/1931 T.U.L.P.S., articoli n. 116, 124 e 125 Regio Decreto n. 635/1940, Decreto Presidente Repubblica n. 311/2001) Al Comune di Viggiano Settore Commercio Il/La Sottoscritt _______________________, nat _________________, prov. ______ il____________ e residente a ____________________________________, prov ______, in via ______________________________n_____, C.F. _______________________, in qualit di ___________________________________ e come tale, in rappresentanza di _________ _______________________________ con sede legale in ________________ _________________________, prov______ via ____________________________ n___ Codice Fiscale/P. IVA _______________________________, capitale sociale _________ iscritta in data ____________, al n___________ del registro delle societ di __________ _____________, domiciliato, per la carica ed ai fini della presente istanza presso la sede della societ rappresentata, oppure ___________________________________________ ________________________________________________________________________ CHIEDE la licenza temporanea di cui agli articoli 69 e 71 del T.U.L.P.S. 18 giugno 1931, n. 773, per dare spettacoli viaggianti con l'attrazione denominata: (specificare) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ per il periodo dal_______________ al _______________, con capienza complessiva della struttura ai sensi dell'articolo n. 4 del D.P.R. n. 311 del 28/05/2001 di ____________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ed ampiezza dell'occupazione del suolo pubblico, compresi gli alloggi mobili, di ________________________________________________________________________ solo per i circhi: con la presenza dei seguenti animali: (specificare numero e tipologia degli stessi) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non pi rispondenti a verit sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000), IL SOTTOSCRITTO DICHIARA: di non essere titolare di licenza comunale per l'esercizio di altre attivit sia pure complementari e di non svolgere professionalmente altre attivit; che nell'attivit di spettacolo non prendono parte minori; di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all'articolo 11 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931 (Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libert personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalit dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorit Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione); ai fini antimafia, che sul conto della % societ % consorzio sopra indicata (ove ricorra) non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 10 della Legge 31.05.65 n. 575, che tali cause non sussistono nei miei confronti, e di non essere a conoscenza che le stesse cause sussistano a carico di tutti i miei familiari conviventi nel territorio dello Stato, sotto indicati: COGNOME E NOMEDATA E LUOGO NASCITARESIDENZA Allega alla presente: % Licenza di Spettacolo viaggiante rilasciata dal comune sede del titolare; % Solo per i circhi: documentazione varia riguardante la descrizione della struttura, tipologia dei materiali usati, certificazioni impianti di riscaldamento ed elettrico, tipologia dell'impianto di scarico acque nere, attestazioni di idoneit per i componenti squadra antincendio, ecc. % Certificato di collaudo statico a firma di tecnico abilitato; % Contratto di Assicurazione dell'attrazione con relativa rata pagata; % Dichiarazione inizio attivit SIAE, sede di ____________________________________, _________________________________n.______________ rilasciata in data _________ % Nel caso si impieghino minori: certificato di nascita dei minori che prendono parte all'attivit, con annessa autorizzazione dell'Ispettorato Provinciale del Lavoro di Impiego di Minori; % N. 1 marca da bollo da 14,62 per il rilascio della licenza; % Copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente firmato in originale (nel caso che la firma()*QRop ¥~gSBSB*/hDhkO6B*CJOJQJ]^JaJph!hDhkOB*OJQJ^Jph'hDhkO5B*OJQJ\^Jph,h7<hDB*CJOJQJ\^JaJph&h7<B*CJOJQJ\^JaJph%h7<5B*CJOJQJ\aJph9jhD5B*CJOJQJU\aJmHnHphu%hD5B*CJOJQJ\aJphhkOB*CJOJQJaJph3jhDB*CJOJQJUaJmHnHphu )*Rp  . E F # v { t!$a$gdD $d@a$gdD$^`a$gdM$a$gdkOgd7<$a$gdkOLtLL   3 D E F M T W X m n o v ~  4 f   \ u O { ˸uuuuuuuuuuuuuuuuhDOJQJ^JhB ZhDOJQJ^Jh7<OJQJ^JhDB*CJOJQJaJph"hM>*B*CJOJQJaJph%hM>*B*CJOJQJ\aJphhM5B*OJQJ\phhkOB*CJOJQJaJph)hDhkOB*CJOJQJ^JaJph) / 0 b c p st !Lйp^H8hkOB*OJQJ]^Jph+hDhD6B*CJOJQJ]aJph#hDB*CJOJQJ^JaJph)hDhDB*CJOJQJ^JaJph!hDhDB*OJQJ^JphhDB*OJQJ]^Jph$hDhDB*OJQJ]^Jph,h7<h*a6B*CJOJQJ^JaJph*hnhkO5>*B*OJQJ\^Jph2h7<hD56B*CJOJQJ\^JaJphLM!<zUVez $$Ifa$ $h^ha$gdn $ & Fa$gd7<$a$gd7<$a$gdkO$a$gdDLM_` !;xeRB,*h7<h7<5>*B*OJQJ\^Jphh7<B*OJQJ\^Jph$hDhDB*OJQJ\^Jph%h7<hDB*CJOJQJaJphhkOB*CJOJQJaJphhDB*CJOJQJaJph)hDhDB*CJOJQJ^JaJph$hDhDB*OJQJ]^Jph'hDhD5B*OJQJ\^Jph*h7<hD5>*B*OJQJ\^Jph)h7<hDB*CJOJQJ^JaJph ;<vzTUVdeyzʺڪڠڐvfSSSKKKhkOCJaJ%hkO5B*CJOJQJ\aJphhnB*CJOJQJaJph%hnhDB*CJOJQJaJph h7<CJ \h7<B*OJQJ]^Jphhhh7<CJ \hDB*OJQJ]^JphhDB*CJOJQJaJphhkOB*CJOJQJaJph$hDhDB*OJQJ]^Jph$h7<hD>*B*OJQJ^JphSGGG $$Ifa$gdkOkd$$IfF o'/   0'6    4apSGGG $$Ifa$gdkOkd$$IfF o'/   0'6    4apSGGG $$Ifa$gdkOkd$$IfF o'/   0'6    4apSGGG $$Ifa$gdkOkd$$IfF o'/   0'6    4apRTVXZrt !xj\jjjjhDB*OJQJ^JphhFB*OJQJ^Jph%hF5B*CJOJQJ\aJph'hFhF5B*OJQJ\^Jph!hFhDB*OJQJ^Jph!hFhFB*OJQJ^Jph hFCJ \hhhFCJ \*h7<hkO5>*B*OJQJ\^JphhkOB*CJOJQJaJphhkOCJaJ$SGGG $$Ifa$gdkOkd$$IfF o'/   0'6    4apV.!SKKKKKKK$a$gdkOkd$$IfF o'/   0'6    4ap!,!.!0!2!n!p!"""""$#&#(#*#,##$HQHRHSHTHYHкЕЕrpr]MhkOB*CJOJQJaJph%hFhFB*CJOJQJaJphU)hFhFB*CJOJQJ^JaJphhkOB*OJQJ^Jph!hFhFB*OJQJ^Jph'hFhF5B*OJQJ\^Jph*h7<hF5>*B*OJQJ\^Jph hFCJ \hhhFCJ \hFB*CJOJQJaJphhFB*OJQJ^Jph.!"(##RHTHUHVHWHXHYHZHHHHI $$Ifa$gd7< $$Ifa$gd 5 $$Ifa$gd 5$a$gdF$a$gdF$a$gdkO non venga apposta alla presenza dell'addetto al ricevimento del Comune Viggiano) Informativa ai sensi dell'articolo 23 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (articolo 48 DPR 28.12.2000 n. 445) Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l'espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalit e procedure strettamente necessarie per le operazioni e servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano. ______________, li .. Il Richiedente ______________________ * la firma stata apposta in mia presenza (timbro e firma dell'addetto comunale al ricevimento della domanda) __________________________   Per ogni eventuale chiarimento relativo alla presente istanza, si chiede di contattare il Signor/lo studio tecnico:Cognome e nome o denominazione Telefono     Pagina  PAGE 1 di  NUMPAGES 3 bollo 14,62 YHZHHHHIIIIIIIXJYJJJJJKEKcKdKgKKKKKKLȷwgYwIYwwwȷȷh7<B*CJOJQJaJphh7<B*OJQJ^JphhMB*CJOJQJaJphhFB*CJOJQJaJphhFCJaJ%h7<hFB*CJOJQJaJph)h7<hFB*CJOJQJ^JaJph!h7<hFB*OJQJ^Jph$h7<hFB*OJQJ\^Jph'h7<hF5B*OJQJ\^JphhnB*CJOJQJaJphIIIIIIJhJJJJJJKt $$Ifa$gd 5 $`a$gd7<$a$gdFjkd$$If%B'  064ap KEK`KaKbKcKdKeKfKgK[SSS$a$gdFkdp$$If0H%f|  064ap $$Ifa$gd 5 $Ifgd 5 $$Ifa$gd 5 gKKKKK L|| $$Ifa$gd 5jkd@$$If%`'  064ap $$Ifa$gd 5L L LLLLLLL"L$L(L6L8LDLFLHLJLRLTLhLjLlLnLpLrLtLLLLLLʹʉhDB* ph!hDh 5%hCJOJQJ^JaJmHnHu)jhFhFCJOJQJU^JaJ hFhFCJOJQJ^JaJh3eGjh3eGUhFB*CJOJQJaJphhFCJaJ!h7<hFB*OJQJ^Jph L LLLLLLL L"L&L(Lvnnllllllll$a$gdkOkd$$If0%v 064ap (LpLrLtLvLLLLLL$a$gdkO$a$gdD$a$gdF ,1h. 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