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Consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazioni e luso di atti falsi o lesibizione di atti contenenti dati non pi rispondenti a verit sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del Decreto Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000), il sottoscritto DICHIARA che l'attivit di somministrazione ( svolta direttamente dal Presidente del circolo/associazione( affidata in gestione a terzi e precisamente a: cognome e Nome:_________________________, nato a ________________ prov . ____ il ______________, di nazionalit _____________ e residente in ____________________ ________________, prov _____, via __________________________________ n ______ Codice Fiscale ___________________________________, estremi delliscrizione al REC ________________________________________________________________________ che il circolo/associazione costituito in data _____________con atto n______________ registrato a ____________________________________________________________, ha le caratteristiche di ente non commerciale, ai sensi degli artt. 111 e 111-bis del Testo Unico delle Imposte sui Redditi; che il circolo/associazione non aderisce ad associazioni enti nazionali con finalit assistenziali riconosciute dal Ministero dellInterno; che i soci iscritti, alla data odierna, sono n ______________________; di avere la disponibilit dei locali sopra indicati, in quanto ( di propriet, ( assunti in affitto con contratto; che i locali, ove esercitata la somministrazione, conforme alle norme e prescrizioni in materia edilizia, igienico sanitaria e ai criteri di sicurezza stabiliti dal Ministero dellInterno ai sensi dellarticolo 3, comma 1 della legge 287/1991 e, in particolare, di essere in possesso delle prescritte autorizzazioni in materia; ai fini antimafia, che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 10 della Legge 31.05.65 n. 575, e di non essere a conoscenza di tali cause nei confronti dei propri familiari conviventi nel territorio dello Stato, sotto indicati: COGNOME E NOMEDATA E LUOGO DI NASCITARESIDENZA e nei confronti del circolo/associazione per conto del quale ha dichiarato di voler iniziare l'attivit. IL SOTTOSCRITTO, INOLTRE, SI IMPEGNA: a comunicare tempestivamente al comune di Viggiano ogni eventuale variazione dei dati riportati sulla presente domanda, soprattutto per quel che concerne la titolarit dell'attivit, la sede dell'attivit e tutto quanto sopra dichiarato, ferma restando la possibilit, per il comune, di effettuare controlli ed ispezioni. Allega alla presente la seguente documentazione (barrare le caselle corrispondenti ai documenti allegati alla presente dichiarazione): ( Atto costitutivo o statuto del circolo/associazione in copia semplice; Atto di nomina a Presidente e legale rappresentante pro-tempore del circolo/associazione; ( Atto che autorizza la sottoscrizione della presente dichiarazione - Verbale di Assemblea n. __________ del __________; ( Elenco soci alla data del _______________; Documento comprovante la disponibilit dei locali; Planimetria dei locali, in triplice copia, firmata da tecnico abilitato, datata e timbrata in originale; Copia dell'iscrizione al REC del Presidente del circolo/associazione; Autorizzazione sanitaria del locale, sede del circolo/associazione, anche per l'attivit di somministrazione (o la relativa domanda); Copia del certificato sanitario delle persone addette alla somministrazione; Copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente firmato in originale (nel caso che la firma non venga apposta alla presenza dell'addetto al ricevimento del Comune di Viggiano) Informativa ai sensi dell'articolo 23 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (articolo 48 DPR 28.12.2000 n. 445) Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l'espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalit e procedure strettamente necessarie per le operazioni e servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano. _______________, li Il Dichiarante _____________________ * la firma stata apposta in mia presenza (timbro e firma dell'addetto comunale al ricevimento della domanda)  Per ogni eventuale chiarimento relativo alla presente domanda, contattare il Signor: Cognome e nome o denominazione Telefono     Pagina  PAGE 1 di  NUMPAGES 3 bollo 14,62 ()*_zϲu^K55+hr?hn5B*CJOJQJ\aJph+hr?h`5B*CJOJQJ\aJph%hn5B* CJOJQJ\aJph3,h-h,UB*CJOJQJ\^JaJph,h-h-B*CJOJQJ\^JaJph%h-5B* CJOJQJ\aJph3%h,U5B* CJOJQJ\aJph39jh-5B* CJOJQJU\aJmHnHph3u%h`5B* CJOJQJ\aJph39jh^5B* CJOJQJU\aJmHnHph3u )* F < Q X Y $ $d,a$gd$a$gd` $d@a$gdWF+d@gdr?$^`a$gd/$a$gdr?$a$gdn$a$gd` !$!  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