ࡱ> gifq``bjbjqPqP.b::2FFFF"""8"T>#3##(###%%%22222224h72&%@%&&2FF##3***&F8##2*&2**~*## p_"Y'*k1|303*7)7**Z70%"%*&+&%%%22+*^%%%3&&&& FFFFFF   Compilare a macchina o stampatello DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L'ESERCIZIO DELL'ATTIVIT DI SOMMINISTRAZIONE AL PUBBLICO DI ALIMENTI E DI BEVANDE MEDIANTE APPARECCHI AUTOMATICI DI DISTRIBUZIONE, (aisensi dell'articolo 3 della legge 25 agosto 1991, n.287 e dell'articolo 20 della legge 7 agosto 1990, n241) Al Comune di Viggiano Settore Commercio Il/La Sottoscritt _______________________, nat a ________________, prov. ______ il____________ e residente a ____________________________________, prov ______, in via _______________________________n_____, tel/fax ___________________, nella mia qualit di (1) ________________________________________________________ C.F./P.IVA _______________________________________________________________ ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 3 della legge 25 agosto 1991, n.287 e all'articolo 20 della legge 7 agosto 1990, n.241. C H I E D E il rilascio dell'autorizzazione per l'esercizio dell'attivit di somministrazione al pubblico di alimenti e di bevande mediante apparecchi automatici di distribuzione, ne___ local___ sit___ in via/piazza ________________________________________________ n. ______ Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non pi rispondenti a verit sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000), IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE (2): (barrare le caselle corrispondenti e completare ove richiesto) % di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all'articolo 11 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931 (Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libert personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalit dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorit Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione); % di aver adempiuto all'istruzione obbligatoria dei propri figli ai sensi dell'articolo 12 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931, ovvero: % di non avere figli - % di avere figli che, per la loro et, non sono ancora tenuti a frequentare la scuola - % di avere figli che, per la loro et, sono ancora tenuti a frequentare la scuola; % di essere iscritto al REC per la somministrazione di alimenti e bevande presso la Camera di Commercio di________________ al n._____________ in data _____________ % di essere iscritto al n. _______ del registro imprese della Camera di Commercio di _______________ % di essere in possesso di autorizzazioni sanitarie n._____________ del _____________ % (3) ___________________________________________________________________ % di avere la disponibilit de__ local_/area con superficie di mq_____________a titolo di _________________________________________________________ % che i_ local_ dove si intende esercitare l'attivit possied_ i requisiti di legge, sotto il profilo della destinazione d'uso urbanistico-edilizia, per l'esercizio dell'attivit (3) % ai fini antimafia, che sul conto della % societ % consorzio sopra indicata (ove ricorra) non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 10 della Legge 31.05.65 n. 575, che tali cause non sussistono nei miei confronti, e di non essere a conoscenza che le stesse cause sussistano a carico di tutti i miei familiari conviventi nel territorio dello Stato, sotto indicati: COGNOME E NOMEDATA E LUOGO NASCITARESIDENZA Allega alla presente la seguente documentazione (barrare le caselle corrispondenti ai documenti allegati alla presente dichiarazione): % Planimetria dei locali a firma di tecnico abilitato e in triplice copia % Copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente firmato in originale (nel caso che la firma non venga apposta alla presenza dell'addetto al ricevimento del Comune di()*.  ' G ջwfVC0CV$h]GWh>B*OJQJ\^Jph$h]GWh]GWB*OJQJ\^Jphh]GWB*OJQJ\^Jph!h]GW5B*OJQJ\^Jph'h>h]GW5B*OJQJ\^JphhnB*CJOJQJaJphh'WB*CJOJQJaJphh>B*CJOJQJaJph3jhnB*CJOJQJUaJmHnHphuhr B*CJOJQJaJph3jh>B*CJOJQJUaJmHnHphu)*+,-. H I J K a x y z {   $a$gdr $^`a$gd._$a$gd>$a$gdr [MM`G H I J K f w x y { ? M Ǵpf\OE\EOE\OEOEOEOEh>OJQJ^JhB Zh>OJQJ^Jh'WOJQJ^JhnOJQJ^Jh>B*CJOJQJaJph"h._>*B*CJOJQJaJph%h._>*B*CJOJQJ\aJphh._5B*OJQJ\ph%h'W5B*CJOJQJ\aJph%hn5B*CJOJQJ\aJph%h>5B*CJOJQJ\aJph$h]GWhr B*OJQJ\^Jph       u ίp]ίJ$hMzh>B*OJQJ\^Jph$h'Wh'W>*B*OJQJ^Jph$hr 5>*B*OJQJ\^Jph*h'Wh'W5>*B*OJQJ\^Jph*h'Whr 5>*B*OJQJ\^Jph!h>hr B*OJQJ^Jphh>B*OJQJ^Jph!h>h>B*OJQJ^Jphh>B*CJOJQJaJphhr B*CJOJQJaJph x >  $$Ifa$$a$gdn$a$gdn$a$gd>$a$gdr $a$gdr    ڳt`It1t/hMzh>6B*CJOJQJ]^JaJph,hMzhMzB*CJOJQJ\^JaJph&hnB*CJOJQJ\^JaJph,hMzh>B*CJOJQJ\^JaJph$hMzh>B*OJQJ\^Jph)hMzhnB*CJOJQJ^JaJph$h'W5>*B*OJQJ\^Jph'hMzh'W5>*B*OJQJ^Jph*hMzh'W5>*B*OJQJ\^JphhnB*OJQJ\^Jph   $NR8RZvxzƶƶƶƶƒƒƶƶƶƁƶƶwihwhwOJQJ\^JhhhwCJ \!hnhnB*OJQJ^JphhnhnOJQJ\^J+hnhn6B*CJOJQJ]aJphhnB*OJQJ]^Jph$hnhnB*OJQJ]^Jph hnCJ \hhhnCJ \)hMz6B*CJOJQJ]^JaJph(  P>@Bͺ㣺㣺}m\LhMzB*CJOJQJaJph!hnhnB*OJQJ^Jphh'WB*OJQJ]^Jph h'WCJ \hhh'WCJ \(hnhnB*CJOJQJ]aJph hnCJ \hnB*OJQJ]^Jph$hnhnB*OJQJ]^Jph+hnhn6B*CJOJQJ]aJphhhhnCJ \ hwCJ \hwOJQJ\^J !$%(),-014589<=>n   @!İ{tc{tc!hnhnB*OJQJ^Jph hnCJ \hhhnCJ \&hr B*CJOJQJ\^JaJph,hnhr B*CJOJQJ\^JaJph'hnhr 5B*OJQJ\^JphhnB*CJOJQJaJphhr CJaJhr B*CJOJQJaJph%hr 5B*CJOJQJ\aJph !"#$SGGG $$Ifa$gdr kd$$IfF %  D 06    4ap$%&'(SGGG $$Ifa$gdr kd $$IfF %  D 06    4ap()*+,SGGG $$Ifa$gdr kdN$$IfF %  D 06    4ap,-./0SGGG $$Ifa$gdr kd|$$IfF %  D 06    4ap01234SGGG $$Ifa$gdr kd$$IfF %  D 06    4ap45678SGGG $$Ifa$gdr kd$$IfF %  D 06    4ap89:;<SGGG $$Ifa$gdr kd$$IfF %  D 06    4ap<=> @! H HSKKKCCC$a$gdn$a$gdr kd4$$IfF %  D 06    4ap Viggiano) Informativa ai sensi dell'articolo 23 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (articolo 48 DPR 28.12.2000 n. 445) Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti per l'espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalit e procedure strettamente necessarie per le operazioni e servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano.  __________________, li Il Richiedente __________________ * la firma stata apposta in mia presenza (timbro e firma dell'addetto comunale al ricevimento della domanda) __________________________   Per ogni eventuale chiarimento relativo alla presente istanza, si chiede di contattare il Signor/lo studio tecnico: Cognome e nome o denominazione Telefono _________________________________ (1) Specificare: "legale rappresentante" od altra qualit, precisando la persona giuridica rappresentata e la sua sede legale. (2) Contrassegnare e completare i casi che ricorrono. (3) Riportare altre indicazioni relative alla sussistenza di presupposti e/o requisiti necessari allo svolgimento della attivit.     Pagina  PAGE 3 di  NUMPAGES 3 bollo @!"H H H HH[H~HIIIIIIIIIIJJJƶ~nfnVH7~H~!h'Wh'WB*OJQJ^Jphh'WB*OJQJ^JphhwB*CJOJQJaJphhnCJaJhnB*CJOJQJaJph!h'WhnB*OJQJ^Jph$h'WhnB*OJQJ\^Jph'h'Whn5B*OJQJ\^Jphh'WB*CJOJQJaJphh._B*CJOJQJaJph#hnB*CJOJQJ^JaJphU)hnhnB*CJOJQJ^JaJph H HHHHHHHHHHH[HHHII $$Ifa$gdF $$Ifa$gdF$a$gdnIIIIIIIIJIJJJJJw$^`a$gd'W$a$gdnokdb $$If%%  064ap JJJJ6KQKRKSKTKUKSkd $$If0H%f|  064ap $$Ifa$gdF $IfgdF $$Ifa$gdF$a$gdn JJJ6KTKUKVKYKKKKKKKKKKKKLLL LZM[MݻogoogWGGWGWChphh'WB*CJOJQJaJphhr B*CJOJQJaJphhnCJaJ)h'WhnB*CJOJQJ^JaJph,h'WhnB*CJOJQJ\^JaJphhwB*CJOJQJaJphhnB*CJOJQJaJphh'WhnOJQJ^J)h'WhnB*CJOJQJ^JaJph!h'WhnB*OJQJ^Jph!h'WhwB*OJQJ^JphUKVKWKXKYKKKKKKK{rr $Ifgd'Wokd $$If%%  064ap $$Ifa$gdF$a$gdn KKKKKKKKLL#LLLqiiiiiiiiiii$a$gdr kd $$If0%  064ap LZM[M]M^M`MaMcMdMfMgMMMMMM````$a$gd>$a$gdn$a$gdr [M\M^M_MaMbMdMeMgMnMoMuMvMwMxM|M}MMMMMMMMN``````ͺͺ󲰲hphh>B* ph!Uh>hF%h]GWCJOJQJ^JaJmHnHu)jhnhnCJOJQJU^JaJ hnhnCJOJQJ^JaJhjhU 14,62 ,1h. A!n"n#$n% $$If!vh5 5 5D#v #v #vD:V  065 5 5D/ /  / 4p,$$If!vh5 5 5D#v #v #vD:V  065 5 5D/ / / /  4p,$$If!vh5 5 5D#v #v #vD:V  065 5 5D/ / / /  4p,$$If!vh5 5 5D#v #v #vD:V  065 5 5D/ / / /  4p,$$If!vh5 5 5D#v #v #vD:V  065 5 5D/ / / /  4p,$$If!vh5 5 5D#v #v #vD:V  065 5 5D/ / / /  4p,$$If!vh5 5 5D#v #v #vD:V  065 5 5D/ / / /  4p,$$If!vh5 5 5D#v #v #vD:V  065 5 5D/ / / /  4p$$If!vh5%#v%:V   065%/ 4p $$If!vh5f5|#vf#v|:V   065f5|/ / 4p $$If!vh5%#v%:V   065%/  / 4p $$If!vh55 #v#v :V  0655 / /  / 4pB@B NormaleCJ_HaJmHsHtHLAL Car. predefinito paragrafoXi@X Tabella normale4 l4a 4k4 Nessun elenco@@@ n Intestazione  %B @B n Pi di pagina  %XXb)*+,-.HIJKaxyz{FG F Z UJ  !"#$%&'()*+,-./012Y89HIJK]^_{|}~    [ DEFGMUVY000000000000000000000000000000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00000000000000000@0@0@0@0@0 @0 @00000000@0@00000@0@0@0@0 @0@0 @0 000000 0 00 0 0 0000000000000@0I00@0I00@0I00@0I00@0@0I000@0@00I00IKaxyF Z   !"#$%&'()*+,-./01Y89HIJK{|  [YK00X K00WI00I00K00^K00^K00^K00^I00^I00^K00^K00^K0*0^K0*0^K00^@0I0.0^@0I000 @0I020^@0I040 @0I060^@0I080 @0I0:0^@0I0<0 @0I0>0^@0I0@0 @0I0B0^@0I0D0 @0I0F0^@0I0H0 @0I0J0^@0I0L0 K00^K0U0 I00`I00I0Z0I00I00 I00 I00K00K00`I0`0I0`0K00`I00`I00`K00`@0I00 C0h0 K00I00`I00 K00I00 @0h I00K00^@0I00@0hI00 00 1114G @!J[M`'+/ $(,048< HIJUKKL` !"()*,-.`!,.4!8@^(  h  S "` TB  c $D>B S  ?X !D%tuD%ut}|~|~ Y Y>*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PersonName D3 la CameraLa Sottoscritt ProductID.G]FFUUVY#% Lb  z } Y _ t JPrtOXY]wy1>[] EFY)Kf Y1_h '15EFGTY EFYq ?2d8'q ?ZUlD/Z > UlDuo UlDF x PK UlDKK =8FX}0jUlD?esB6['q ?EUlDP,1sUlDP)`1"zrw>bE+FqdUlD UlD)`1";kB"UlD6"UlD747#! #K)%|%SU&UlD>&i(WyZ*?K/CR?u{111-3c 3b5UlD6bEKc7[h7PL9+l9h9h;UlD_dUlDW)nB{BUlDrlB'qnufCCRYQiCUlD1o=EbEkH%(QK#eKxHnKLxoP,MUlD4MMyOUlD>IP9P\QxsIRUlDCRVrS dkTUlDlUUlD+TVUlD"Wx6[ym9^]2_UlDp_UlD\_UlDC aUlDc<}eUlDPKfUlDhQg:hgJugE}hUlD`h,iUlDojUlD"MlUlDimUlD>mUlDTmCRglmln6[+oloUlDkpUlD1Lqq! #3uUlD OvxGzUlDXg|;}r fLI#-,<4[ 6z@yU'W]GWphlGjnw{>._y F4)BI+Oy{\Mz  !"#$%&'()*+,-./01IJ  Y@ MX@@@@ @@@@@@@<@@ @@@`UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial7&  Verdana"1ڣ&ss | +| +!n42QHP ?r 2/Somministrazione mediante apparecchi automaticiCOMUNE DI VIGGIANOPolizia MunicipaleOh+'0 ( DP p |  0Somministrazione mediante apparecchi automaticiCOMUNE DI VIGGIANONormalPolizia Municipale9Microsoft Office Word@~@bk_@Ln{Q@_|՜.+,0 hp|  +  0Somministrazione mediante apparecchi automatici Titolo  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZ[\]_`abcdehRoot Entry FP_jData 21Table:7WordDocument.bSummaryInformation(VDocumentSummaryInformation8^CompObju  F#Documento di Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q