ࡱ> 9  "bjbj@lHHH\:#:#:#:#$^#\>t~$~$~$~$~$3&3&3&K>M>M>M>M>M>M>$@@ `Bq>H3&&"3&3&3&q>s'~$~$>s's's'3&8~$H~$K>s'3&K>s's')w6X0H8~$r$ y@\:#&7(8,>0>7(B&B8s'\\COMUNE DI VIGGIANO Via Roma, 51 85059 Viggiano (PZ) Tel. 0975/61161 - 61142 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER LASSEGNAZIONE DI UNA BORSA DI STUDIO ANNO ACCADEMICO 2004/2005 Autocertificazione dello studente Ai sensi del D.P.R 28 dicembre 2000, n. 445 Si rammenta che le disposizioni di legge prevedono, nel caso di dichiarazioni mendaci, una specifica ipotesi di reato. Nel caso in cui dalle indagini effettuate risulti che sia stato dichiarato il falso, lo studente perder il diritto a fruire degli interventi sia per /'a.a. 2004/2005 che per il prosieguo dei propri studi e sar tenuto alla restituzione della somma indebitamente fornita maggiorata degli interessi legali. Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ai sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675 Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali A U T O R I Z Z A Lutilizzo dei dati personali C H I E D E Di partecipare al concorso per lassegnazione della borsa di studio a.a. 2004/2005 indetta dal comune di Viggiano. A tal fine D I C H I A R A (autocertificazione resa ai sensi del d.p.r 28 dicembre 2000, n. 445) Dati di nascita: comune :_______________________________________ indirizzo:_______________________________________ data: __________________________________________ C.F. ___________________________________________ Cittadinanza____________________________________ Dati di residenza : comune :_______________________________________ indirizzo:_______________________________________ CAP: __________________________________________ Telefono: ___________________________________________ ISCRIZIONE UNIVERSITARIA Facolt _______________________________________________________________________________ Corso/Diploma ________________________________________________________________________ Percorso di Studio _____________________________________________________________________ Anno di corso per la.a. 2004/05 ________ (vedi anno di corso riportato sul certificato di iscrizione rilasciato dalluniversit) Numero di matricola ___________________________________________________________________ Tipo di Corso a) corso attivato prima del DM 509/99 - - b) laurea specialistica a ciclo unico - - c) laurea 1 livello - - Di aver superato i seguenti esami presso LUniversit degli studi di: ____________________ Corso di laurea _________________________________________________________________ nel periodo didattico intercorrente dall01-01-2005 al 31-08-2005 MATERIEDATAVOTO IN TRENTESIMIGIUDIZIOCREDITI Chiede che qualsiasi notizia riguardante il concorso venga recapitata al seguente indirizzo (se diverso da quello di residenza gi indicato) _____________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Studente in sede - - Studente fuori sede - - (Dati riservati allo studente fuori sede) Citt ________________________________ Indirizzo _____________________________ Recapito telefonico ____________________ Nucleo familiare Dati relativi alla tua condizione e al tuo nucleo familiare N componenti del nucleo familiare - - N. fratelli o sorelle studenti frequentanti - - scuola superiore o universit Studente portatore di handicap - - Aver presentato domanda di assistenza ( assegni, borse di studio) presso altri Enti SI NO (I componenti che fanno parte del nucleo familiare convenzionale sono: il richiedente i benefici; tutti coloro che risultano nello stato di famiglia all'atto di presentazione della domanda, anche se non legati da vincoli di parentela; il genitore che percepisce gli assegni di mantenimento dello studente nei casi di separazione legale o divorzio; i genitori dello studente e gli altri figli a loro carico, anche qualora non risultano conviventi dallo stato di famiglia, in assenza di separazione o divorzio; eventuali soggetti in affidamento ai genitori dello studente alla data di presentazione della domanda). Cognome e nomeData e luogo di nascitaGrado di parentelaStato civileCoabit. Famil.Professione Altre eventuali notizie che si ritiene aggiungere ai fino di una migliore valutazione della domanda _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Dichiara, altres, di essere regolarmente iscritto/a per I'a.a. 2004/2005 . Si allegano i seguenti documenti: 1) Fotocopia di un documento valido di riconoscimento. 2) Dichiarazione ISEE. 3) Certificato di iscrizione universitaria 4) Certificato universitario attestante i crediti maturati ovvero gli esami sostenuti. 5) Copia del piano di studi. 6) Autodichiarazione attestante la composizione del nucleo familiare . 7) Ogni documento utile e pertinente al fine di una migliore valutazione. Data______________________ FIRMA DEL RICHIEDENTE ________________________________ Adempimenti di cui alla Legge 31 dicembre 1996, n. 675 "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali" lo studente richiedente previa informazione di cui all'art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, autorizza il trattamento dei dati forniti al fine della formulazione delle graduatorie e delle elaborazioni di tipo statistico e comparativo, mediante la seguente sottoscrizione: "II sottoscritto, ai sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675, a conoscenza: che i dati richiesti, relativi alla situazione anagrafica, personale, patrimoniale e reddituale dell'intero nucleo familiare, derivano da un obbligo di legge per la fruizione dei benefici erogati dallente comunale; che i dati richiesti sono necessari al fine della verifica del diritto di accesso ai benefici e per la formulazione delle relative graduatorie; che i dati richiesti saranno utilizzati anche per finalit connesse agli obblighi previsti da leggi e regolamenti (accertamenti fiscali); che il rifiuto di fornire i dati richiesti comporta l'esclusione dalla fruizione dei benefici concorsuali; che i dati saranno utilizzati esclusivamente in ambito comunale anche a fini comparativi e statistici e comunque istituzionale; d il consenso all'utilizzo dei dati forniti" . Si Autorizza Firma dello studente richiedente _____________________________________________ 8RSU$.op%&2  & M X    ( 0 W b ƿƹƹƹƬƤyyyyyyyyyyƳ5CJOJQJ#56CJOJQJehr 5CJOJQJehr6CJOJQJ CJOJQJ 5OJQJ 6OJQJ CJOJQJOJQJ5CJOJQJ CJOJQJ5CJOJQJaJaJ 5CJaJ5CJ(RHaJ(jUmHnHu/8RSTUopdh 'd Q &$$d%d&d'd NOPQ a$$a$$S^Sa$^$^a$""p%&2  N  ( X d7dhxdh$a$  d r  $ , 0 Y ] v z { ~ -pqxy}~5CJOJQJ CJOJQJ5CJOJQJCJOJQJ\OJQJehr CJOJQJ5CJOJQJOJQJ 5OJQJ>*CJOJQJF d e    2 ^ { | } ~ d7#$d%d&d'dNOPQ(d7$d%d&d'dNOPQ -.pqy~$d7$Ifa$d7 Hd7^HH^H \QQQQQ d7$If$$IfFr %\04 Fa\QQQQQ\QQ d7$If$$IfFr %\04 Fa Q$$IfFr %\04 Fa d7$If \QQQQQ\QQ d7$If$$IfFr %\04 Fa Q$$IfFr %\04 Fa d7$If \QQQQQ\QQ d7$If$$IfFr %\04 Fa Q$$IfFr %\04 Fa d7$If \QQQQQ\QQ d7$If$$IfFr %\04 Fa Q$$IfFr %\04 Fa d7$If \QQQQQ\QQ d7$If$$IfFr %\04 Fa QJJd7$$IfFr %\04 Fa d7$If\G\ez~$&78tu!x|}JKQRXY_`fgmntu{|ȳݬݬ CJOJQJ5CJOJQJOJQJehr >*OJQJ5OJQJehr 5OJQJ56OJQJOJQJ CJOJQJ5CJOJQJAGHf%&78tu$^a$$ & Fa$h^hdh & F  & F dh & F edh^e`"#"/>J $$Ifa$$a$$ & Fa$$^a$$ & F5x^5`a$ JKLMNOPQH?????? $$Ifa$$$IfFֈB>%" P^064 FaQRSTUVWXH?????? $$Ifa$$$IfFֈB>%" P^064 FaXYZ[\]^_H?????? $$Ifa$$$IfFֈB>%" P^064 Fa_`abcdefH?????? $$Ifa$$$IfFֈB>%" P^064 FafghijklmH?????? $$Ifa$$$IfFֈB>%" P^064 FamnopqrstH?????? $$Ifa$$$IfFֈB>%" P^064 Fatuvwxyz{H?????? $$Ifa$$$IfFֈB>%" P^064 Fa{|}~H?????? $$Ifa$$$IfFֈB>%" P^064 FaH?????? $$Ifa$$$IfFֈB>%" P^064 FaH?????? $$Ifa$$$IfFֈB>%" P^064 FaH?????? $$Ifa$$$IfFֈB>%" P^064 FaH?????? $$Ifa$$$IfFֈB>%" P^064 FaH?????? $$Ifa$$$IfFֈB>%" P^064 Fa THC:00 $da$$^a$$a$$$IfFֈB>%" P^064 FaT,tL$l)*+,xyz{ pd^`pdd \^`\$a$ $da$*x""""" " CJOJQJ5CJOJQJOJQJ CJOJQJ5CJOJQJm9:;<Z[|}~)*yd($d(a$$a$\^\d pd^`pyRm X!Z!!!!!!""""""" 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