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La domanda di contributo va presentata 45 giorni prima della manifestazione e comunque non oltre il 15 ottobre dellanno in corso Il sottoscritto ____________________________________________________________________ Residente a_________________________________ in via________________________________ N civico________ tel. di riferimento______________________ C.F._______________________ In qualit di legale rappresentante dellassociazione______________________________________ CHIEDE La concessione di un contributo di Euro__________________per lorganizzazione di una manifestazione da tenersi nel mese di___________________a Viggiano Per consentire una puntuale valutazione della richiesta stessa, fornisce di seguito tutti i dati e le notizie inerenti il soggetto richiedente e la motivazione della richiesta sotto forma di autocertificazione. 1) Denominazione ufficiale dellAssociazione, del tutto corrispondente a quanto indicato nellAtto Costitutivo e/o Statuto:  2) Affiliata o aderente a:  3) Codice Fiscale dellAssociazione  4) Partita I.V.A. dellAssociazione  5) Indirizzo completo della sede legale Via ____________________________________________________________ N _____________ Comune________________________________________________________ Prov.____________ Cap________________ Telefono_______________________ Fax__________________________ Nominativo del responsabile amministrativo, se diverso dal Presidente Tel.  6) Dati relativi alla persona autorizzata a quietanzare Sig.  C.F.  Coordinate bancarie per l accredito del mandato C.C n______________________ CAB____________ ABI______________ Agenzia_______________________________  7) Allega: dati delliniziativa che si intende organizzare (elencare una sola manifestazione) a) Denominazione  b) Data di svolgimento  c) Luogo di svolgimento  TIPOLOGIA DELLA MANIFESTAZIONE (descrivere brevemente il programma della manifestazione o allegare relazione)  8) Se si tratta di una iniziativa ricorrente indicare: a) anno della prima edizione________________________________________________________ b) numero delledizione attuale______________________________________________________ c) numero dei partecipanti dellultima edizione___________________________________________ 9) Allultima edizione sono stati dedicati dai mezzi di informazione i seguenti spazi ( indicare testata giornalistica, rivista specializzata, radio, rete televisiva, ecc) Bilancio Preventivo della manifestazione ENTRATE EURO SPESE EURO (descrivere la natura dellentrata) (indicare la cifra) (descrivere la spesa) ( indicare la cifra)  TOTALE ENTRATE Euro______________ TOTALE SPESE Euro______________ 10) Allega: Copia del Bilancio di previsione dellAssociazione relativo allanno Copia dello Statuto, nel caso in cui questo non sia gi stato depositato o sia variato Rendiconto della gestione finanziaria relativo a precedenti iniziative finanziate dallamministrazione comunale Il sottoscritto dichiara inoltre che : ( L associazione NON persegue fini di lucro ( L associazione persegue fini di lucro ( Ha gi ricevuto un contributo finanziario in un precedente esercizio. ( Non ha mai ricevuto un contributo finanziario da questa amministrazione 12) Scadenze La richiesta di contributo deve essere presentata almeno 45 giorni prima delleffettuazione della manifestazione e comunque entro il 15 ottobre dellanno in corso Il sottoscritto si impegna a presentare una relazione dettagliata delliniziativa effettuata corredata dal rendiconto delle spese e dei ricavi. LAssociazione si impegna inoltre ad apporre la dicitura Con il contributo del Comune di Viggiano su tutto il materiale pubblicitario delliniziativa e ad utilizzare il contributo richiesto per gli scopi per cui sar concesso. Il sottoscritto inoltre a conoscenza che la mancata presentazione dellistanza entro il termine previsto, o la incompleta compilazione, della presente scheda, costituiranno motivo di esclusione dal piano di riparto dei contributi previsto dal Regolamento Comunale. Dichiara altres di aver preso visione dello specifico regolamento in materia e di accettarne tutte le condizioni. Il sottoscritto _________________________________in qualit di_______________________ _____________________________________________________________________________ ai sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675 Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali A U T O R I Z Z A lAmministrazione Comunale al trattamento dei dati contenuti nella presente scheda per le finalit inerenti listanza presentata. Data Firma _____________ _______________________     PAGE  PAGE 1 acn o r 0 R|jlLNAB@ACDFGIJLMSTUWX^_`abf0JmHnHu0J j0JU jU 5OJQJ 6OJQJOJQJCJaJ 6CJaJ j 5CJaJ 5CJaJ56B*]ph56B*\]ph B*ph 5B*ph7bc dc67 $7$8$H$a$ $7$8$H$a$7$8$H$@e ! 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