ࡱ> q`>~bjbjqPqP4::M6666$&6dSG77777u8u8u8FFFFFFFoHhJlFE<q8u8<<F77 G>>><77F><F>>r2@T@77 ;H6:=B@@#G0SG@CK|>FCK@CK@0u8M9>9|c:=u8u8u8FF>u8u8u8SG<<<<d)^/^/ AMBITO SOCIALE DI ZONA ALTO AGRI Comuni di Grumento Nova - Marsicovetere Moliterno Sarconi Spinoso Viaggiano - Tramutola RICHIESTA DI PRESTAZIONE SOCIO-ASSISTENZIALE SERVIZIO DI AIUTO PERSONALE AREA HANDICAP Prot. n. __________________ AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI IL/LA SOTTOSCRITTO/A PERSONALE COGNOME: ________________________________________ NOME________________________________ LUOGO E DATA DI NASCITA: _______________________________________________________________ COMUNE DI RESIDENZA: ____________________________________________________________ INDIRIZZ0 E N. CIVICO: ___________________________________________ TELEFONO ______________________________ MEDICO DI BASE ______________________________ TELEFONO _________________________ PERSONA DI RIFERIMENTO ___________________________________________________ Nel caso di incapacit ad agire del richiedente si segue lindirizzo del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 art.5 (Dichiarazioni e documenti relativi agli incapaci); pertanto la richiesta formale inoltrata da: ( familiare __________________________________________ ( medico di base __________________________________________ ( vicino/organizzazione di volontariato/altro___________________________________________ Documenti da allegare: Dichiarazione sostitutiva delle condizioni economiche del nucleo familiare (o certificazione) Documentazione attestante il grado di autonomia dei soggetti destinatari del Servizio di Assistenza Domiciliare, resa da Enti pubblici Condizioni psico-fisiche: ( portatore di handicap (legge 104/92 art. 3) ( inabilit parziale ( inabilit totale ( tipologia di intervento  QUADRO B SOGGETTI COMPONENTI IL NUCLEO FAMILIARE DEL RICHIEDENTE componenti la famiglia anagrafica e altri soggetti considerati a carico ai fini IRPEF ABCDE N. Prog.Codice FiscaleCognomeNomeData di NascitaReddito Famiglia anagrafica Per famiglia anagrafica si intende quella risultante nello stato di famiglia e, cio, linsieme di persone legate da vincoli di matrimonio, parentela, affinit, adozione, tutela o da vincoli affettivi, coabitanti ed aventi dimora abituale nello stesso comune (art. 4 del DPR 30 maggio 1989 n. 223). Per le donne coniugate o vedove occorre indicare il cognome da nubile. Partecipazione dei cittadini/utenti al costo del Servizio La determinazione della quota di contribuzione sar effettuata sulla base dellIndicatore della situazione economica equivalente del nucleo familiare, secondo quanto disposto dal Decreto Legislativo 31 marzo 1998 n.109 e successive modificazioni. Fasce di reddito da considerare in base allindicatore ISEE (art. 7 Deliberazione di Consiglio Comunale 30 giugno 2000, n.134) Fino a 3.098,74EsoneroFino a .6.000.000EsoneroDa 3.098,75 a 4.648,11 1,16Da . 6.000.001 a . 9.000.000. 2.250Da 4.648,12 a 6.197,48 1,60Da . 9.000.001 a . 12.000.000. 3.100Da 6.197,49 a 7.746,85 1,96Da . 12.000.001 a . 15.000.000. 3.800Da 7.746,86 a 9.296,22 2,53Da . 15.000.001 a . 18.000.000. 4.900Da 9.296,23 a 10.845,59 3,00Da . 18.000.001 a . 21.000.000. 5.800Da 10.845,60 a 12.911,42 3,46Da . 21.000.001 a . 25.000.000. 6.700Da 12.911,43 a 15.493,71 6,98Da . 25.000.001 a . 30.000.000. 13.520Oltre 15.493,72 12,15Oltre . 30.000.000 . 23.520 QUADRO D Prestazioni Socio-Assistenziali di cui il richiedente usufruisce -servizi di !  ! " $ % C D G H øï~tjtaXOXFh\uhnK CJh\uhCJh\uh\uCJh\uh>CJh>CJmH sH hCJmH sH hCJmH sH h>h>CJ h>CJ hCJh>hCJh>hCJh>h>CJh>h>CJ aJ h>hCJ aJ h>CJ aJ h>CJh>h>CJaJh>h5CJ aJ h>h>5CJ aJ !"-.&$$d%d&d'dNOPQa$$a$gd>>~    $a$&$$d%d&d'dNOPQa$  ! 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A!n"n#S$n% $$If!vh53&#v3&:V F053&44 F$$If!vh5$(#v$(:V F405$(/ / 44 Ff4i$$If!vh55755 5555#v#v7#v#v #v#v#v#v:V F4055755 5555/ /  / / / 44 Ff4C$$If!vh55755 5555#v#v7#v#v #v#v#v#v:V F4'055755 5555/ / 44 Ff4?$$If!vh55755 5555#v#v7#v#v #v#v#v#v:V F4055755 5555/ / 44 Ff4?$$If!vh55755 5555#v#v7#v#v #v#v#v#v:V F4055755 5555/ / 44 Ff4?$$If!vh55755 5555#v#v7#v#v #v#v#v#v:V F4055755 5555/ / 44 Ff4?$$If!vh55755 5555#v#v7#v#v #v#v#v#v:V F4055755 5555/ / 44 Ff4?$$If!vh55755 5555#v#v7#v#v #v#v#v#v:V F4055755 5555/ / 44 Ff4?$$If!vh55755 5555#v#v7#v#v #v#v#v#v:V F4055755 5555/ / 44 Ff4?$$If!vh55755 5555#v#v7#v#v #v#v#v#v:V F4055755 5555/ / 44 Ff4?$$If!vh55755 5555#v#v7#v#v #v#v#v#v:V F4055755 5555/ / 44 Ff4?$$If!vh55755 5555#v#v7#v#v #v#v#v#v:V F4055755 5555/ / 44 Ff4?$$If!vh55755 5555#v#v7#v#v #v#v#v#v:V F4055755 5555/ / 44 Ff4$$If!vh555&5#v#v5&#v:V F40+555&5/ / / / / / 44 Ff4$$If!vh555&5#v#v5&#v:V F40+555&5/ / / / / 44 Ff4$$If!vh5J(#vJ(:V F t05J(44 Fa$$If!vh5 555J 5#v #v#v#vJ #v:V F40+,5 555J 5/ 44 Faf4$$If!vh5 555J 5#v #v#v#vJ #v:V F40+,5 555J 5/ 44 Faf4$$If!vh5 555J 5#v #v#v#vJ #v:V F40+,5 555J 5/ 44 Faf4$$If!vh5 555J 5#v #v#v#vJ #v:V F40+,5 555J 5/ 44 Faf4$$If!vh5 555J 5#v #v#v#vJ #v:V F40+,5 555J 5/ 44 Faf4$$If!vh5 555J 5#v #v#v#vJ #v:V F40+,5 555J 5/ 44 Faf4$$If!vh5 555J 5#v #v#v#vJ #v:V F40+,5 555J 5/ 44 Faf4$$If!vh5 555J 5#v #v#v#vJ #v:V F40+,5 555J 5/ 44 Faf4$$If!vh5 555J 5#v #v#v#vJ #v:V F40+,5 555J 5/ 44 Faf4:@: Normale_HmHsHtH<@< Titolo 1$@& CJeh@@@ Titolo 2$$@&a$5CJ<@< Titolo 3$$@&a$CJ<@< Titolo 4$$@&a$5`@` Titolo 6&$dh$d%d&d'd@&6CJOJQJLAL Car. predefinito paragrafo\i@\ Tabella normale :V 44 la 4k4 Nessun elenco @B@@ Corpo del testo$a$LP@L Corpo del testo 2$a$5CJDQ@D Corpo del testo 3$a$M!"-. !"#$DEFGH]^_ijno/0{|}Hxyuvwz{|}      " $ % & ' ( . 5 D L Q a i j k l m n o p q r s t u v w x y z { | } ~  Q R S T U V W X Y Z   ! ) * = E F a h i )45PWXy'(ELMnxy!s     UVEFGHIJKLO00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000]X0]0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_ 0_ 0_0_0_0_0_0_0_0_0_0_ 0_0_0_00}0}0}0}0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0}0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0}  0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0}  0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0}  0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0}  0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0}  0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0}  0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0}  0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0}  0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0}  0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0} 0}  0 } 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0 0 0 0 0 0 0000000 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000000000000000000000000000000000000000000z{  & ' j k s t | } R S V W  E F 45'(xyOK00 .&I00,K00X.&I00,K00.&I00,K00.&I00,K00 /&I00,K0 0 (<&I00,K0 0 0>&I00,K00@&I00,K00@&I00,K00C&I00,K00C&I00,K004D&I00,K00|@&I00,K00@&I00,K00@&I00,K00@&I00,K0 0!x&I00,K0"0#&I00,K0$0%8&I00,K0&0'p&I00,K0(0)&I00,K0*0+&I00,K0,0-&I00,K0.0/)&I00,K0001L)&I00,K0203)&I00,I00,H $|>~@  z&(jlsu|~V l 4v4bG}>~ !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<A>~8@0(  B S  ?MρqЁq сqҁql$Ӂq<ԁq/Ձqցqׁq؁q<فqځq<#ہq =#܁q&#݁q4'#KK p :^-SO     ZU { Dj 8_O >*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PersonNameC*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter lf 10.845,60 a 12.000.001 a 12.911,43 a 15.000.001 a 18.000.001 a 21.000.001 a 25.000.001 a 3.098,75 a 4.648,12 a 6.000.001 a 6.197,49 a 7.746,86 a 9.000.001 a 9.296,23 aLA SOTTOSCRITTO ProductID     .6>KNWZaz    (,_h/ 3 Oz_hxz  GzJS!'" #   59,TV\O"-H]_hoLO_hO${<1 fFlj$uvz{     " $ % & ' ( 5 D L Q a i j k l m n o p q r s t u v w x y z { | } ~  Q R S T U V W Z   ! ) * = E F a h i )45PWXy'(ELMnxyOKp0@@ M@@@@@@@UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Ariale  AmeriGarmnd BTTimes New Roman"qTX/ ! !Y24dDD 2QHX(?>2QUADRO AComune di PotenzaSocioAss    Oh+'0  0 < H T`hpx QUADRO AComune di PotenzaNormal SocioAss6Microsoft Office Word@ِ@=@. h.@H՜.+,0 hp  Settore Sicurezza Sociale! 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